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Accidents de radiothérapie à l'Hôpital d'Epinal

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  • Accidents de radiothérapie à l'Hôpital d'Epinal

    Vingt trois patients traités pour des cancers de la prostate ont été sur irradiées à l'Hôpital d'Epinal. Un homme est décédé des suites de cette irradiation massive. C'est le genre de nouvelle qui glace car ce sont des traitements lourds pour des maladies o combien douloureuses et bien sur le risque zéro n'existe pas mais on aimerait tellement y croire que le fait que le fait de la rareté n'enlève rien à la gravité. Ce qui est appréciable c'est que la transparence est de mise et ainsi cela permettra d'éviter que cela ne se reproduise.

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    Les "accidents de radiothérapie" à l'hôpital d'Epinal ont entraîné un décès et des complications chez treize patients traités pour des cancers de la prostate, a annoncé, jeudi 12 octobre, l'Agence régionale de l'hospitalisation (ARH) de Lorraine.

    Ces accidents, survenus entre mai 2004 et mai 2005 pendant la mise en place du Plan cancer au centre hospitalier Jean-Monnet, sont imputables à une "mauvaise utilisation" d'un nouveau logiciel introduit en mai 2004. Des erreurs de paramétrage, un "manque de maîtrise technique" d'une partie du personnel ont abouti à une surexposition de 20 % aux rayonnements de radiothérapie de 23 patients traités au cours de cette période. Sur ces 23 patients, l'un est décédé, treize ont connu des complications apparues à partir de juillet 2005, à savoir une rectite (inflammation du rectum) qui a nécessité la pose d'un anus artificiel, trois sont morts depuis, sans lien avec cette affaire, les six derniers n'ont aucun symptôme.

    "ÊTRE TOTALEMENT TRANSPARENT"


    "Tous les patients surirradiés sont surveillés et leurs droits à recours et réparation leur ont été signifiés, y compris à la famille du patient décédé", a indiqué Antoine Perrin, le directeur de l'ARH. Il a ajouté que l'agence disposait aujourd'hui de "suffisamment d'éléments pour communiquer. Le souci est d'être totalement transparent", a-t-il dit.

    L'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a mené une enquête dont le rapport a été transmis au ministre de la santé, Xavier Bertrand. Ce dernier a chargé l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS) de faire toute la lumière sur cette affaire, selon un communiqué du ministère. Il s'agit notamment d'"établir précisément les responsabilités et tirer les conclusions utiles" au niveau local et national concernant les conditions de sécurité de la radiothérapie, indique le communiqué qui précise que les conclusions définitives de la mission seront rendues à la fin de l'année. Tous les patients traités habitaient dans la région d'Epinal.

    Des accident rares en France

    Les accidents de radiothérapie survenus à l'hôpital d'Epinal avaient eu des précédents en 2003 à l'hôpital de Grenoble et en 2004 à Lyon, qui avaient conduit l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) à appeler au printemps dernier "tous les services de radiothérapie français à améliorer la prévention des accidents".

    En novembre 2004 aux Hospices civils de Lyon, une patiente avait été victime d'une surdose de rayons, en raison d'une "erreur d'unité de mesure" dans la définition du champ d'irradiation, selon l'ASN. "Un opérateur-physicien s'était exprimé en millimètres et le technicien avait compris en centimètres", a précisé récemment devant la presse un des directeurs adjoints de l'ASN, Michel Bourguignon. La patiente, dont l'identité et l'âge n'ont pas été révélés, est décédée le 11 mars 2006, mais on "n'est pas sûr", selon l'ASN, que la radiothérapie soit "à l'origine du décès".

    Au premier trimestre 2003, une femme en cours de traitement anticancéreux à Grenoble avait reçu une dose de rayonnements supérieure d'environ 20 % à celle prévue. Cette surexposition n'avait été décelée qu'en novembre 2004 à l'occasion d'une complication nécessitant une intervention chirurgicale, selon l'hôpital.

    Comme pour les 23 patients victimes d'une surexposition à Epinal entre mai 2004 et mai 2005, un problème informatique était à l'origine de l'accident grenoblois : un logiciel, non testé dans un nouveau contexte, n'avait pas fonctionné correctement, selon l'ASN. "Entre une erreur de radiothérapie et l'analyse de toutes ses conséquences sur les patients, peuvent s'écouler deux ou trois ans", précise Michel Bourguignon.

    Par Le Monde
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