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Controverses actuelles sur la circoncision

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  • Controverses actuelles sur la circoncision

    Deux décisions ont contribuées à relancer la controverse sur la circoncision, celle des parlementaires du Conseil de l’Europe le 2 octobre 2013 et celle du tribunal de grande instance de Cologne en Allemagne le 26 juin 2012. Les membres de l’Assemblée parlementaire du Conseil de l’Europe (APCE) ont voté une résolution invitant les États membres à prendre des mesures contre les « violations de l’intégrité physique des enfants » et ils recommandaient vivement aux États membres de sensibiliser davantage leurs populations « aux risques potentiels que peuvent présenter certaines des pratiques susmentionnées pour la santé physique et mentale des enfants, et de prendre des mesures législatives et politiques qui contribuent à renforcer la protection des enfants dans ce contexte » [1Nau J.Y. Circoncision : nouvelles et radicales incompréhensions Rev Med Suisse 2013 ; 9 : 2132-2133

    Tandis que le Tribunal de Grande Instance de Cologne insistait également sur le fait que « Le droit d’un enfant à son intégrité physique prime sur le droit des parents ». Cette dernière décision a été ultérieurement amendée.
    La circoncision est l’intervention chirurgicale la plus ancienne et la plus fréquemment réalisée dans le monde. Elle est pratiquée par les juifs et tous les musulmans dans un but religieux et rituel. Elle est également faite pour des raisons hygiéniques, culturelles ou philosophiques aux États-Unis, en Australie, au Canada et en Grande Bretagne ainsi qu’en Corée du Sud. On considère que chaque minute, 25 circoncisions sont réalisées dans le monde et qu’environ 30 % des hommes âgés de 15ans et plus sont circoncis à l’échelle mondiale [2Hammond T. A preliminary poll of men circumcised in infancy or childhood BJU Int 1999 ; 83 : 85-92

    On assiste depuis quelques années à la multiplication de groupes de pressions qui s’opposent à cette pratique sous prétexte qu’il s’agit d’une mutilation violente et agressive.
    Cette étude a pour but de réaliser une revue générale sur la circoncision en tenant compte des dix questions les plus fréquemment soulevées dans la communauté médicale à partir d’une recherche automatisée d’articles scientifiques publiés dans les revues de langue française et anglo-saxonne qui a été effectuée en interrogeant les bases de données informatiques Medline et Embase de 1990 à 2013. Les mots-clés sélectionnés ont été : circumcision et male circumcision auxquels ont été associés les termes suivant : AIDS, HIV, Sexual Transmitted Infections, Sexual Transmitted Diseases, Human papillomavirus, Herpes genitalis, Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, penile cancer, cervical cancer, prostate cancer urinary tract infections, sexuality, pain, complication . La dimension éthique de la circoncision ne sera pas évaluée dans cet article.

    La circoncision prévient-elle l’infection à VIH ?
    Le rôle possible de la circoncision a été évoqué pour la première fois dans deux publications en 1986

    Mais ce n’est qu’au milieu des années 2000 que trois études prospectives, randomisées, réalisées sur des cohortes importantes en Afrique du Sud

    et en Ouganda chez respectivement 3724, 2784 et 4996 hommes, ont confirmé formellement l’effet préventif de la circoncision vis-à-vis de l’infection à VIH, en mettant en évidence un effet protecteur significatif de la circoncision de 51 à 60 % [

    Sur la base de ces trois grands essais épidémiologiques, des experts en santé publique de l’Organisation mondiale de la santé et de l’ONU-SIDA ont élaboré une recommandation qui précisait que « la circoncision doit maintenant être reconnue comme une mesure efficace de prévention du VIH » et qu’« il faut considérer la promotion de la circoncision comme une nouvelle stratégie importante de prévention de la transmission hétérosexuelle du VIH lors de rapports intra-vaginaux » [9Auvert B.

    Ils considèrent que les programmes de circoncision auront des retombées potentielles pour la santé publique « dans les zones où le VIH est hyperendémique (c’est-à-dire quand la prévalence dans la population générale dépasse 15 %), où le virus se propage principalement par voie hétérosexuelle et où une forte proportion (supérieure à 80 %) des hommes n’est pas circoncise » [10OMS, ONUSIDA Consultation technique de l’OMS et de l’ONUSIDA. Circoncision et prévention du VIH :

    Le rôle étiopathogénique du prépuce dans la transmission du VIH est expliqué par les petites fissures et les micro-érosions fréquentes en cas d’infection sexuellement transmissible (IST) qui favorisent la pénétration du virus et par la présence de nombreux lymphocytes porteurs de récepteurs CD4 et de cellules de Langerhans au niveau du feuillet muqueux sur la face interne du prépuce
    Le rôle d’une moindre kératinisation de l’épithélium du gland favorisant la pénétration du VIH chez les non-circoncis a été démenti dans une étude qui a établi que le degré de kératinisation de l’épithélium était identique chez les circoncis

    Un certain nombre d’experts restent opposés à la circoncision sur des populations à risque en raison de son coût et du possible abandon des mesures de prévention comme l’utilisation des préservatifs . Des modèles mathématiques utilisés pour estimer l’impact de la circoncision masculine sur l’incidence du VIH ont toutefois mis en évidence un excellent rapport coût/efficacité de la réalisation de cette intervention dans les pays d’Afrique subsaharienne à forte prévalence VIH La poursuite de campagnes est nécessaire afin de rappeler que l’usage des préservatifs reste encore et toujours le meilleur moyen de protection contre le VIH aussi bien chez les hommes circoncis que non circoncis.

  • #2
    La circoncision prévient-elle le risque de transmission de l’infection à VIH chez les femmes ?
    Il a été établi que la circoncision avait des effets positifs directs et indirects potentiels à long terme sur les femmes

    , en raison de la diminution de la prévalence du VIH chez les hommes. Une méta-analyse a mis en évidence une diminution de 20 % de l’infection à VIH chez les partenaires féminines des hommes circoncis séropositifs Dans un cadre général de la population, la modélisation prédit que la circoncision ferait baisser la transmission de l’infection VIH de l’homme à la femme de 46 % [

    . Toutefois, certains ont accusé la circoncision d’augmenter le risque de transmission du VIH aux femmes en se basant sur une étude faisant état d’hommes séropositifs ayant eu des relations sexuelles avant la cicatrisation complète après la circoncision . Ce risque de transmission de l’infection à VIH ne se pose pas lorsque la circoncision se déroule chez le nouveau-né et lorsque les adultes ont été correctement informés.

    La circoncision prévient-elle les infections sexuellement transmissibles ?


    Infection à Human papillomavirus
    Une méta-analyse réalisée par Van Howe n’a pas établi de relation entre la circoncision et l’infection à HPV. Castellsague et al.] ont remis en cause ce résultat en tenant compte des lésions à Human papillomavirus (HPV) touchant uniquement les zones du pénis soumises à la circoncision (le gland, la couronne et le prépuce). Une autre méta-analyse portant sur 23 études a mis en évidence une réduction du risque d’infection à HPV chez les circoncis de 30 à 40 %, sans diminution du risque de condylomes génitaux [22Larke N., Thomas S.L., Dos Santos Silva I., Weiss H.A. Male circumcision and human papillomavirus infection in men: a systematic review and meta-analysis J Infect Dis 2011 ; 204 : 1375-1390
    La sous-analyse des essais randomisés réalisés en Afrique, visant à évaluer les effets de la circoncision médicalement encadrée sur l’infection à VIH, a établi que cette intervention réduisait la prévalence du portage de HPV à faible risque de 46 % [23Tarnaud C., Lissouba P., Cutler E., Puren A., Taljaard D., Auvert B. Association of low-risk human papillomavirus infection with male circumcision in young men: results from a longitudinal study conducted in Orange Farm (South Africa) Infect Dis Obstet Gynecol 2011 ; 2011 : 567408

    et celle à haut risque oncogène de 32 à 35 % [24Auvert B., Sobngwi-Tambekou J., Cutler E., Nieuwoudt M., Lissouba P., Puren A., et al. Effect of male circumcision onthe prevalence of high-risk human papillomavirus in young men: results of a randomized controlled trial conducted in Orange Farm, South Africa J Infect Dis 2009 ; 199 : 14e9

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    • #3


      Infections à Herpesvirus simplex (HSV)
      Les deux essais randomisés, réalisés en Ouganda et en Afrique du Sud dans le cadre de l’évaluation de l’effet sur la transmission de l’infection VIH de la circoncision médicalement encadrée, ont mis en évidence une diminution de 28 à 30 % du risque de contracter l’infection à HSV2 [25Sobngwi-Tambekou J., Taljaard D., Lissouba P., et al. Effect of HSV-2 serostatus on acquisition of HIV by young men: results of a longitudinal study in Orange Farm, South Africa J Infect Dis 2009 ; 199 : 958-964 [ 26Gray R.H., Serwadda D., Tobian A.A.R., et al. Effects of genital ulcer disease and herpes simplex virus type 2 on the efficacy of male circumcision for HIV prevention: analyses from the Rakai trials PLoS Med 2009 ; 6 : e1000187



      Syphilis
      Dans l’essai randomisé réalisé en Afrique [27Tobian A.A., Serwadda D., Quinn T.C., Kigozi G., Gravitt P.E., Laeyendecker O., et al. Male circumcision for the prevention of HSV-2 and HPV infections and syphilis N Engl J Med 2009 ; 360 : 1298-1309, la circoncision médicalement encadrée n’a pas permis de prévenir le risque de syphilis.


      Infections à Neisseria gonorrhoeae
      Actuellement, la plupart des auteurs considèrent que la circoncision n’assure pas une action préventive vis-à-vis des gonococcies [28Mehta S.D., Moses S., Agot K., Parker C., Ndinya-Achola J.O., Maclean I., et al. Adult male circumcision does not reduce the risk of incident Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis or Trichomonas vaginalis infection: results from a randomized controlled trial in Kenya J Infect Dis 2009 ; 200 : 370-378


      Infection à Chlamydia trachomatis
      Plusieurs études ont montré une protection de la circoncision à l’égard des chlamydioses uro-génitales [29Hart G. Factors associated with genital chlamydial and gonococcal infection in males Genitourin Med 1993 ; 69 : 393-396 30Castellsague X., Peeling R.W., Franceschi S., de Sanjose S., Smith J.S., Albero G., et al. Chlamydia trachomatis infection in female partners of circumcised and uncircumcised adult men Am J Epidemiol 2005 ; 162 : 907-916 [ qui n’a pas été établi dans une étude plus récente [31Fergusson D.M., Boden J.M., Horwood L.J. Circumcision status and risk of sexually transmitted infection in young adult males: an analysis of a longitudinal birth cohort Pediatrics 2006 ; 118 : 1971-1977

      La circoncision prévient-elle le cancer du col chez la partenaire ?
      La prévalence des cancers du col de l’utérus chez les femmes dont les partenaires sont circoncis [32Albero G., Castellsagué X., Giuliano A.R., Bosch F.X. Male circumcision and genital human papillomavirus: a systematic review and meta-analysis Sex Transm Dis 2012 ; 39 : 104-113 est moins importante. Une étude réalisée chez des femmes monogames a montré que celles dont le mari est circoncis ont 6 fois moins de risque d’avoir un cancer du col de l’utérus [33Castellsague X., Bosch X., Munoz N., et al. Male circumcision, penile human papillomavirus infection, and cervical cancer in female partners N Engl J Med 2002 ; 346 : 1105-1112 . Par ailleurs, le fait d’avoir de nombreux partenaires sexuels non circoncis à un âge précoce est un important facteur de risque de cancer du col [33Castellsague X., Bosch X., Munoz N., et al. Male circumcision, penile human papillomavirus infection, and cervical cancer in female partners N Engl J Med 2002 ; 346 : 1105-1112


      La circoncision prévient-elle le cancer du pénis ?
      La circoncision prévient l’apparition de cancers invasifs du pénis qui surviennent presque exclusivement chez les hommes non circoncis entre 50 à 70ans [8Tobian A.A., Gray R.H. The medical benefits of male circumcision JAMA 2011 ; 306 : 1479-1480 34Barnholtz-Sloan J.S., Maldonado J., Pow-Sang J., Giulano A.R. Incidence trends in primary malignant penile cancer Urol Oncol 2007 ; 25 : 361-367 35Tseng H.F., Morgenstern H., Mack T., Peters R.K. Risk factors for penile cancer: Results of a population- based case-control study in Los Angeles County (United States) Cancer Causes Control 2001 ; 12 : 267-277

      . Il existe des facteurs de risque du cancer du pénis étroitement liés à l’absence de circoncision, comme le phimosis, l’absence d’hygiène et les infections à HPV de type oncogènes [32Albero G., Castellsagué X., Giuliano A.R., Bosch F.X. Male circumcision and genital human papillomavirus: a systematic review and meta-analysis Sex Transm Dis 2012 ; 39 : 104-113 33Castellsague X., Bosch X., Munoz N., et al. Male circumcision, penile human papillomavirus infection, and cervical cancer in female partners N Engl J Med 2002 ; 346 : 1105-1112
      [

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      • #4
        La circoncision prévient-elle le cancer de la prostate ?
        La survenue du cancer de la prostate est 1,6 à 2 fois plus importante chez les hommes non circoncis [36Morris B.J. Why circumcision is a biomedical imperative for the 21st century Bioessays 2007 ; 29 : 1147-1158 . Le rôle des IST dont les antécédents sont plus fréquemment rapportés chez les non-circoncis pourrait expliquer cette possible relation étiopathogénique [8Tobian A.A., Gray R.H. The medical benefits of male circumcision JAMA 2011 ; 306 : 1479-1480

        La circoncision prévient-elle les infections urinaires chez les enfants ?
        Une méta-analyse a établi que les infections urinaires chez les garçons étaient 9,9 fois plus fréquentes chez les non-circoncis de moins de 1 an et 6,5 chez ceux de 1 à 16ans [37Morris B.J., Wiswell T.E. Circumcision and lifetime risk of urinary tract infection: a systematic review and meta-analysis J Urol 2013 ; 189 : 2118-2124 . Ces infections urinaires sont d’autant plus préoccupantes qu’elles peuvent être responsables de complications graves (pyélonéphrites, méningites, septicémies) [38Schoen E.J. Faut-il circoncire les nouveau-nés ? Can Fam Phys 2007 ; 53 : 2101-2103

        L’étiopathogénie de ces infections urinaires serait liée à une contamination par voie ascendante à partir d’une stagnation bactérienne péri-urétrale de la région du sac préputial [39Ginsburg C.M., McKraken G.H. Urinary tract infection in young infants Pediatrics 1982 ; 60 : 409-412

        La circoncision néonatale ne serait pourtant pas une mesure préventive rentable des infections des voies urinaires chez l’enfant car cela nécessiterait de circoncire 100 nouveaux-nés pour prévenir une infection urinaire [40Christakis D.A., Harvey E., Zerr D.M., Feudtner C., Wright J.A., Connell F.A. A tradeoff analysis of routine newborn circumcision Pediatrics 2000 ; 105 : 246-249

        Néanmoins, certains ont envisagé de proposer la circoncision chez les enfants qui ont un reflux vésico-urétéral ou des anomalies importantes des voies urinaires [38Schoen E.J. Faut-il circoncire les nouveau-nés ? Can Fam Phys 2007 ; 53 : 2101-2103



        La circoncision chez le nouveau-né est-elle douloureuse ?
        Il a été établi récemment que les nouveaux-nés étaient capables de percevoir la douleur. Taddio et al. ont mis en évidence l’existence d’une « mémoire de la douleur » dans deux études [41Taddio A., Katz J., Ilersich A.L., Koren G. Effect of neonatal circumcision on pain response during subsequent routine vaccination Lancet 1997 ; 349 : 599-603 42Taddio A., Shah V., Gilbert-MacLeod C., Katz J. Conditioning and hyperalgesia in newborns exposed to repeated heel lances JAMA 2002 ; 288 : 857-861

        La première établissait que, dans une cohorte de 87 garçons âgés de quatre à six mois, les réponses à la douleur induite par une vaccination étaient plus importantes chez ceux qui avaient été circoncis au cours de la période néonatale [41Taddio A., Katz J., Ilersich A.L., Koren G. Effect of neonatal circumcision on pain response during subsequent routine vaccination Lancet 1997 ; 349 : 599-603 . Une seconde étude a mis en évidence que les nouveaux-nés à terme ayant subi plusieurs ponctions au talon durant les 24 à 36 premières heures de leur vie apprenaient à anticiper la douleur et avaient des seuils abaissés de réponse à la douleur [42Taddio A., Shah V., Gilbert-MacLeod C., Katz J. Conditioning and hyperalgesia in newborns exposed to repeated heel lances JAMA 2002 ; 288 : 857-861. Les partisans de la circoncision considèrent que les nouveaux-nés sont extrêmement résilients et qu’ils sont programmés pour supporter le stress, après l’expérience traumatisante de la naissance, d’autant qu’ils ont des taux élevés de corticostéroïdes, d’adrénaline, d’androgène, de thyroxine et d’endorphines [38Schoen E.J. Faut-il circoncire les nouveau-nés ? Can Fam Phys 2007 ; 53 : 2101-2103

        . Les données sur les douleurs néonatales sont encore parcellaires et il est nécessaire de réaliser des études complémentaires. Le Comité d’éthique de la Société française d’anesthésie et de réanimation (SFAR) considère que l’enjeu éthique est essentiellement celui d’assurer une analgésie optimale adaptée à l’âge du patient [43Beydon L., Ecoffey C., Lienhart A., Puybasset L.Comité ICARE de Société française d’anesthésie et de réanimation (Sfar) Circoncision chez l’enfant : une simple question d’organisation des soins ou un enjeu éthique ? Ann Fr Anesth Reanim 2012 ; 31 : 442-446 . Il conseille de réaliser la circoncision après l’âge de 3 mois (hors urgence), afin d’assurer une bonne prise en charge analgésique et d’éviter le risque de mémorisation de la douleur. Il recommande la prise en charge anesthésique en milieu hospitalier. Plusieurs techniques d’anesthésie locales sont envisageables mais le bloc pénien dorsal reste celle de choix, car la plus efficace en termes d’analgésie. D’autres ont été proposées, comme la crème EMLA, moins efficace, l’infiltration circonférentielle ou le bloc caudal.
        La circoncision a-t-elle un impact sur la sexualité ?
        Les opposants à la circoncision considèrent que la douleur importante occasionnée par cette intervention est susceptible d’avoir des conséquences émotionnelles négatives durables (sentiments de mutilation, de baisse de l’estime de soi ou de trahison parentale). Ils accusent également la circoncision de porter atteinte à la fonction pénienne et de détruire la nature fonctionnelle et protectrice de tissus érogènes. Une étude coréenne a même fait état d’une diminution du plaisir au cours de la masturbation et au cours des relations sexuelles chez les circoncis [44Kim D., Pang M.G. The effect of male circumcision on sexuality BJU Int 2007 ; 99 : 1169-1170

        . D’autres travaux réalisés chez les circoncis n’ont pas mis en évidence de différence de sensibilité du pénis, de troubles lors de la période d’excitation, d’altération de la satisfaction sexuelle, de troubles d’éjaculation précoce ou de modification de la durée de latence éjaculatoire intravaginale [45Payne K., Thaler L., Kukkonen T., Carrier S., Binik Y. Sensation and sexual arousal in circumcised and uncircumcised men J Sex Med 2007 ; 4 : 667-674 , 46Collins S., Upshaw J., Rutchik S., Ohannessian C., Ortenberg J., Albertsen P. Effects of circumcision on male sexual function: Debunking a myth? J Urol 2002 ; 167 : 2111-2112 , 47Waldinger M.D., McIntosh J., Schweitzer D.H. A five-nation survey to assess the distribution of the intravaginal ejaculatory latency time among the general male population J Sex Med 2009 ; 6 : 2888-2895 . Une méta-analyse récente réalisée à partir de 36 études (2 études randomisées contrôlées et 34 études cas contrôle) ayant étudié 40 473 hommes (19 542 non-circoncis et 20 931 circoncis) a établi de manière indiscutable que la circoncision n’avait aucune conséquence sur la sexualité [48Morris B.J., Krieger J.N. Does male circumcision affect sexual function, sensitivity, or satisfaction? A systematic review J Sex Med 2013 ; 10 : 2644-2657

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        • #5
          La circoncision entraîne-t-elle fréquemment des complications ?
          L’incidence des complications varie selon les études, la réalisation ou non dans un établissement médical, la qualification de l’opérateur et la durée du suivi. Lors d’études contrôlées, randomisées, visant à évaluer l’effet protecteur de la circoncision médicalement encadrée sur l’infection à VIH, réalisées en Afrique, les auteurs ont rapporté des complications dans 1,5 à 3,8 % des cas [5Auvert B., Taljaard D., Lagarde E., Sobngwi-Tambekou J., Sitta R., Puren A. Randomized, controlled, intervention trial of male circumcision for reducing HIV infection risk: the ANRS 1265 trial PLoS Med 2005 ; 2 : 1112-1122

          6Bailey R.C., Moses S., Parker C.B., Agot K., Maclean I., Krieger J.N., et al. Male circumcision for HIV prevention in young men in Kisumu, Kenya: a randomised controlled trial Lancet 2007 ; 369 : 643-656 7Gray R., Wawer M.J. Male circumcision for HIV prevention in men in Rakai, Uganda: a randomised trial Lancet 2007 ; 369 : 657-666

          Les plus fréquentes sont les hémorragies, les infections, les sténoses du méat, les ulcères du frein et les adhérences du prépuce [49Alanis M.C., Lucidi R.S. Neonatal circumcision: a review of the world's oldest and most controversial operation Obstet Gynecol Surv 2004 ; 59 : 379-395

          . Le plus souvent, il s’agit de complications mineures sans conséquence clinique. Les complications les plus graves qui restent exceptionnelles sont les hémorragies fatales survenant le plus souvent en cas de troubles de la coagulation sanguine [49Alanis M.C., Lucidi R.S. Neonatal circumcision: a review of the world's oldest and most controversial operation Obstet Gynecol Surv 2004 ; 59 : 379-395
          . Les complications infectieuses graves (septicémie, gangrène de Fournier, méningite, tétanos néonatal, glomérulonéphrite post-streptococcique, hépatites) surviennent surtout en cas de réalisation de circoncisions rituelle dans les régions rurales des pays en voie de développement [49Alanis M.C., Lucidi R.S. Neonatal circumcision: a review of the world's oldest and most controversial operation Obstet Gynecol Surv 2004 ; 59 : 379-395
          . Les décès consécutifs aux circoncisions sont extrêmement rares. Travis et al. font état de 0,9 décès pour 10 000 actes [13Travis J.W., Buckley S.J., Mason P., McGrath K., Van Howe R.S., Williams G. Matters arising: “The case for boosting infant male circumcision in the face of rising heterosexual transmission of HIV” … and now the case against (Letter) Med J Aust 2011 ; 194 : 97-98

          Darby et al. estiment qu’ils sont le plus souvent consécutifs à des accidents d’anesthésie générale [12Darby R., Van Howe R.S. Not a surgical vaccine: there is no case for boosting infant male circumcision to combat heterosexual transmission of HIV in Australia Aust N Z J Public Health 2011 ; 35 : 459-465
          Conclusion
          Au total, on peut considérer que la circoncision est un acte dont le rapport bénéfice/risque est favorable, d’autant qu’un homme non circoncis sur trois aura au cours de sa vie au moins un problème de santé qui aurait été prévenu par cette intervention [14Uthman O.A., Popoola T.A., Uthman M.M., Aremu O. Economic evaluations of adult male circumcision for prevention of heterosexual acquisition of HIV in men in sub-Saharan Africa: a systematic review PLoS One 2010 ; 5 : e9628

          . L’American Academy of Pediatrics (AAP) a publié en 2012 un rapport sur la circoncision néonatale précisant qu’il s’agissait d’une intervention dont les bénéfices pour la santé étaient supérieurs aux complications [50AAP New evidence points to greater benefits of infant circumcision, but final say is still up to parents, says AAP : (2012).

          En conséquence, l’AAP justifie la réalisation de cet acte par les familles qui le souhaitent. Certains médecins considèrent que la circoncision des nouveau-nés pourrait être considérée comme un « vaccin chirurgical » [14Uthman O.A., Popoola T.A., Uthman M.M., Aremu O. Economic evaluations of adult male circumcision for prevention of heterosexual acquisition of HIV in men in sub-Saharan Africa: a systematic review PLoS One 2010 ; 5 : e9628

          et que cette intervention pourrait avoir un intérêt avec des retombées potentielles pour la Santé Publique dans les zones où le VIH est hyperendémique pour prévenir la transmission de l’infection à VIH [10OMS, ONUSIDA Consultation technique de l’OMS et de l’ONUSIDA. Circoncision et prévention du VIH : conséquences des recherches sur les politiques et les programmes Conclusions et recommandations : (2007). [accès le 1108/2014].

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          • #6
            circoncision aux USA recommandée

            Bjr,

            Aux USA, il est recommandé de se faire circoncire. Ci joint les recommandation faite hier par le centre de contrôle et de prévention des maladies CDC. En résumé, ils disent qu'il y plus d'avantages scientifiquement établis que de risque. Intéressant à lire.http://www.pourquoidocteur.fr/m/arti...906&categ=actu

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            • #7
              C'est impossible de critiquer un article pareil, il manque bcp de données statistiques pour dire que l'essai est concluant !!

              Commentaire


              • #8
                Très Intéressant

                Merci du partage Mertaw !

                Rose
                C'est impossible de critiquer un article pareil, il manque bcp de données statistiques pour dire que l'essai est concluant !
                J'ai pas compris. C'est pas contradictoire ce que tu dis dans la même phrase, Rose ?

                Commentaire


                • #9
                  Y a quoi de contradictoire dans ce que j'ai dit ??

                  Commentaire


                  • #10
                    À quand ....les interdictions de :

                    se couper les cheveux
                    se raser
                    couper les ongles ...... Allez savoir ce qu'ils vont inventer!
                    L'homme parle sans réféchir...Le miroir réfléchit sans parler!

                    Commentaire


                    • #11
                      @Avucic
                      Cet article est un article scientifique publié par la presse médicale , et non de la propagande
                      J'ai enlevé certain lien et réf cités pour reuire sa taille

                      Commentaire


                      • #12
                        @Rose
                        De quel article tu parles ,qu'il est impossible de critiquer?

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                        • #13
                          @Jazaïr
                          Très Intéressant

                          Merci du partage Mertaw
                          De rien, avec plaisir

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                          • #14
                            Mertaw

                            l'article que tu as posté, ce sont des essais comparatifs, et pour dire que ces essais sont concluants, que les différences sont significatives, il faut critiquer l'article mais dans le cas de celui là c'est impossible car il manque bcp de données !!

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                            • #15
                              @Rose

                              En fait pour chaque item il mentionne ce que les études ont montré , en indiquant les résultats finaux de ces études et il cite les réf et lien web de ces études pour celui qui veut lire ces études en détails
                              J'ai enlevé ces liens pour réduite la taille
                              Dernière modification par mertaw, 05 décembre 2014, 00h00.

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