Quelles solutions pour réduire le coût de l’hémodialyse en Algérie ?

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Hémodialyse : une sentence qui fait peur à tout le monde ! Pourtant, l’hémodialyse ou “rein artificiel” est une technique de soins hautement spécialisée qui permet de sauver des centaines de vies, elle est tout simplement révolutionnaire. Maintenant, elle a également un coût pour la collectivité. Mais à quelle hauteur ? Quel est son rythme de croissance ? Notre pays a-t-il les moyens de prendre en charge tous nos patients, très longtemps ? Ce sont là des interrogations légitimes. D’autant qu’on dit que l’hémodialyse en centre est chère en Algérie, beaucoup plus chère que la transplantation rénale (TR) !
En Algérie, l’immense majorité des patients qui ont perdu leurs deux reins, sont traités par la seule hémodialyse en centre (90% des patients). Ainsi, fin 2013, on comptait 18 000 patients hémodialysés chroniques. Les autres méthodes de traitement sont nettement minoritaires avec seulement 1 000 transplantés rénaux suivis et 400 patients traités par dialyse péritonéale à domicile (DP). L’hémodialyse en centre a coûté en 2013, à la collectivité, la somme de 300 millions d’euros. Voici pour les frais directs, les frais indirects sont plus difficiles à estimer.
Cependant, on considère qu’ils s’élèveraient à environ 100 millions d’euros, ce qui alourdit la facture. L’hémodialyse en centre est incontestablement la méthode de traitement la plus coûteuse pour les deniers de l’État.
Pour comparaison, si les 18 000 patients étaient traités par la DP (comme c’est le cas au Mexique, au Royaume-Uni, en Suède, à Hongkong, à Singapour, en Corée du Sud), la facture aurait été au maximum, en 2013, de 80 millions d’euros pour l’Algérie. Mieux, si les 18 000 patients étaient tous transplantés (comme c’est le cas à Cuba, en Norvège, en Finlande, en Australie, en Afrique du Sud), la facture annuelle aurait été, en 2013, de seulement 15 millions d’euros. Tous les pays cités ont développé des programmes nationaux pour les maladies rénales chroniques, dans le cadre de leurs lois. Ils les ont appliqués progressivement et ils ont réussi à prendre en charge tous leurs citoyens avec les meilleures méthodes et à moindre coût.

Une leçon de patriotisme médical et politique !
Les lecteurs sont certainement surpris par ces chiffres qui donnent le vertige en Algérie et doivent légitimement s’interroger et chercher à mieux comprendre. Les efforts financiers consentis par nos autorités sont considérables certes, mais alors pourquoi tant de patients en hémodialyse, pourquoi si peu en TR et en DP? Pourquoi l’hémodialyse est-elle aussi chère ? Quelles en sont les raisons?

Le coût d’une séance d’hémodialyse
Afin de mieux comprendre les choses, il est utile de définir pour nos lecteurs, les différents éléments qui vont permettre de fixer le prix d’une séance d’hémodialyse en centre. Très schématiquement, il y a les frais liés au consommable (25% au maximum), les frais liés au fonctionnement et à l’entretien des équipements (25% au maximum) et pour 50% les différentes charges (salaires, énergie, eau de ville traitée, cotisations, loyers, remboursements, fiscalité...).

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Le consommable d’hémodialyse
Il coûte plus cher que dans les autres pays !
Le consommable “complet” pour HD est composé d’un kit à sang (2 aiguilles, 2 lignes à sang, 1 filtre à sang), d’un anticoagulant, des 2 sets de branchement, du concentré pour l’eau de dialyse (poudre bicarbonate et bidon d’acide) et le soluté de rinçage. Nous exprimerons les coûts en US $ pour permettre la comparaison avec d’autres pays. Le kit à sang est vendu en Algérie en TTC à 17 US $ aux cliniques privées d’hémodialyse et entre 30 et 34 US $ aux hôpitaux publics. Pour comparaison, le kit sang est vendu en TTC en Égypte et au Brésil à seulement 7 US $, à 10 US $ en Tunisie et au Soudan.
En Algérie, en 2013, le consommable “complet” pour une séance d’ HD coûtait en TTC 30 US $ pour les cliniques privées et entre 56 et 60 US $ pour les hôpitaux. Pour comparaison, il est à seulement 12 US $ en Égypte et à 15 US $ en Tunisie.
Très clairement le consommable coûte plus cher en Algérie que chez nos voisins. On mesure et on estime un “marché” d’hémodialyse selon le nombre de kits sang utilisés par un pays chaque année. Il est de 3 millions/an en Algérie, d’1 million/an en Tunisie, de 2 millions/an au Maroc et de 5 millions/an en Égypte. Nous commercialisons ainsi 3 fois plus de kits qu’en Tunisie et malgré cela nos kits coûtent 2 à 3 fois plus cher.

Les équipements pour hémodialyse
Des prix très élevés en Algérie !
Les générateurs pour HD sont vendus en Algérie TTC entre 15 000 et 20 000 US $. Pour comparaison, les mêmes sont vendus TTC entre 6 000 et 7 000 US $ en Tunisie et entre 5 500 et 6 000 US $ en Égypte. Sur le marché mondial, les générateurs pour HD de dernière génération sont vendus en HT entre 4 000 et 8 000 US $. Notre pays compte 5 000 générateurs pour HD que l’on doit renouveler après 50 000 heures de fonctionnement (entre 5 et 10 années d’utilisation). Avec 6 patients par générateur, notre capacité actuelle est de 30 000 patients. Il y a, aujourd’hui en Algérie, 12 000 places libres en HD. La politique du “tout hémodialyse” menée aux dépens de la TR doit cesser au plus vite.

Les cliniques privées d’hémodialyse en grandes difficultés financières
En 2013, on comptait en Algérie, 160 cliniques privées pour HD. Elles prenaient en charge 9 000 patients. Les centres privés sont conventionnés avec les deux caisses de Sécurité sociale. Le remboursement est forfaitaire et il est fixé à 5 600 DA par séance, à raison de 160 séances annuelles par patient. Les centres privés ont rendu d’énormes services en “absorbant” la moitié des hémodialysés de notre pays, leur évitant ainsi une mort certaine. Les patients assurés sociaux ne “déboursent” aucune somme d’argent, car les caisses financent toutes les séances, tous les autres soins spécifiques et leur transport. Les augmentations successives du prix du consommable pour HD, des équipements de plus en plus chers, menacent gravement les équilibres financiers des cliniques. Près de la moitié du forfait HD est “englouti” par le consommable dont le prix a doublé en 10 ans. Les cliniques consacrent aujourd’hui 45% du forfait pour le consommable, 20% pour les équipements et le reste pour toutes les autres charges. Les gestionnaires des cliniques s’insurgent contre le coût élevé du consommable et dénoncent régulièrement cette situation engendrée par l’absence de concurrence loyale. Avec un consommable vendu, au même prix que nos voisins, le forfait HD actuel serait largement suffisant.

Le consommable pour HD : un marché concurrentiel
Comment est organisé le marché mondial de l’hémodialyse ? Il est transparent et toutes les données sont régulièrement publiées. Le nombre d’hémodialysés de la planète a atteint, en 2012, le chiffre de 1,8 million. La moitié des patients sont traités dans 5 pays : USA, Japon, Chine, Brésil, Allemagne.
Le continent africain avec 1 milliard d’habitants ne traite que 100 000 patients. La production mondiale annuelle du consommable pour HD a atteint en 2012, les 320 millions de kits (1 million/jour). La totalité des 320 millions de kits sang proviennent de 5 producteurs mondiaux (2 en Europe, 1 aux USA, 2 au Japon). Aucun pays au monde, aucun industriel ne peut rivaliser pour l’heure avec ces géants du consommable pour HD.
Pour exemple : le Brésil, l’Italie, l’Espagne, la France, le Royaume-Uni, le Canada et la Turquie ont renoncé, il y a longtemps, à la production de leur consommable pour HD. L’hémodialyse mondiale est un secteur économique actif avec son marché, ses règles concurrentielles, ses quelques grands producteurs qui ont leurs importateurs et leurs distributeurs dans les 5 continents.

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Le consommable pour HD moins chers ailleurs : explications !
Prenons l’exemple de nos pays voisins et voyons comment ils organisent leur marché du consommable pour HD. Les utilisateurs (hôpitaux et cliniques) achètent directement chez les producteurs mondiaux et plus rarement chez les importateurs-distributeurs. Ils s’organisent en centrales d’achat et ils négocient avec les différents opérateurs économiques présents dans leurs pays. Ce système très concurrentiel avec une diversité dans l’offre en consommables pour HD leur permet de négocier les prix, de les maintenir bas en appliquant la relation prix/volume. Cette organisation permet à la Tunisie, au Maroc, à l’Égypte, au Soudan de traiter tous leurs patients, tout en maintenant leurs équilibres financiers.

Quelles solutions à long terme pour baisser la facture de l’HD ?
En amont de la dialyse par le dépistage et la prévention des maladies rénales chroniques dans les populations à risques : les diabétiques, les hypertendus, les sujets âgés, les grands consommateurs de médicaments, les coronariens pour ne citer que ceux-là. En aval de la dialyse, par un programme audacieux de transplantation rénale. Enfin et surtout, le coût de l’HD ne baissera que lorsque le marché des consommables et équipements pour HD sera accessible à tous les opérateurs économiques algériens qui le souhaitent. Un arrêté du ministère de la Santé publié dans le Jora en décembre 2008, limite, pour le moment, la commercialisation du consommable d’HD à un seul opérateur économique.

La nouvelle loi sanitaire : l’impact attendu par les professionnels
Chaque année, notre pays est confronté à l’arrivée de très nombreux nouveaux malades qui vont nécessiter un traitement par dialyse et/ou transplantation rénale (entre 1 000 à 1 500 nouveaux cas). La révision prochaine de la loi sanitaire (l’actuelle date de 1985) revêt une importance considérable pour l’avenir de la néphrologie. Elle apportera aux professionnels de la santé en charge des maladies rénales chroniques, le cadre légal qui nous manquait cruellement, elle définira les priorités en matière de prévention, elle rendra obligatoires les activités de transplantation rénale et elle encadrera toutes les activités de dialyse. Les activités de transplantation rénale, de dialyse chronique et la prévention des maladies rénales chroniques doivent être encadrées par la loi. C’est la règle dans tous les pays ! En 2015, soit près de 40 ans après les premières séances d’hémodialyse réalisées à Alger et près de 30 ans après les premières greffes rénales réalisées à Alger et à Constantine, notre pays disposera de textes réglementaires, véritables guides pour les néphrologues en charge de ces patients. Un programme national de transplantation rénale inscrit dans la prochaine loi sanitaire sera le signal politique majeur pour les 550 néphrologues algériens exerçant en Algérie. La TR est le meilleur traitement possible de l’insuffisance rénale terminale et le moins coûteux pour la collectivité. La Tunisie et l’Égypte n’importent plus aucun des 4 traitements antirejet utilisés couramment par leurs patients transplantés rénaux, ils sont produits chez eux. En Algérie, 2 des 4 traitements antirejet sont déjà produits localement. Ainsi la Prednisone et la Prednisolone (Saidal et d’autres) et le Mycophénolate Mofetil ou MMF (Inpha - Medis dans la wilaya d’El- Tarf) sont produits à 100% en Algérie. Pour exemple, le MMF importé nous coûtait 40 000 DA la boîte, il ne nous coûte dorénavant que 8 000 DA…

F. H. 

(*) Chef de service néphrologie AU CHU Parnet