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Le Paxlovid (nirmatrelvir/ritonavir) a été présenté comme une « percée » et un « médicament miracle » pour traiter la COVID-19 lors de la publication par Pfizer de données préliminaires à la fin de 2021. Le médicament est désormais largement utilisé, et des cas de rebond viral ou de rebond de COVID-19 ont été signalés. Voici ce que nous savons sur l’efficacité du Paxlovid et le rebond.
Qu’est-ce que le Paxlovid?
Le Paxlovid est composé de deux agents distincts : le nirmatrelvir et le ritonavir. Le nirmatrelvir empêche le SRAS-CoV-2 de se répliquer en bloquant son enzyme protéase. Le ritonavir est un agent stimulant qui aide le nirmatrelvir à durer suffisamment longtemps dans l’organisme pour être efficace.
Le Paxlovid est pris par voie orale deux fois par jour pendant cinq jours, et le traitement doit commencer dès que possible après le diagnostic de COVID-19 chez les patients décrits ci-dessous, dans les cinq jours suivant l’apparition des symptômes. La dysgueusie (altération du sens du goût) et la diarrhée sont les effets indésirables les plus fréquents.
Qui est admissible au traitement par Paxlovid?
Le Paxlovid est l’option de première intention pour les patients non hospitalisés âgés d’au moins 12 ans (et pesant plus de 40 kg) atteints d’une COVID-19 légère à modérée et présentant un risque élevé de maladie grave. Ces patients sont notamment les personnes âgées de plus de 64 ans, les personnes obèses et les personnes enceintes ou présentant d’autres conditions sous-jacentes décrites par l’Agence de la santé publique du Canada et les CDC.
Les interactions médicamenteuses avec le Paxlovid sont complexes et un examen attentif des médicaments pris par le patient pour détecter les interactions potentielles est nécessaire avant d’entreprendre le traitement. L’utilisation concomitante de rivaroxaban ou de salmétérol est contre-indiquée. Diverses autres interactions médicamenteuses doivent aussi être prises en compte, et des ajustements ainsi qu’une surveillance peuvent être nécessaires. Mentionnons que le Paxlovid est également contre-indiqué chez les patients présentant une insuffisance rénale ou hépatique grave.
Quelle est l’efficacité du Paxlovid?
Lors de l’essai EPIC-HR, le Paxlovid a permis de réduire de près de 90 % les hospitalisations et les décès chez les personnes non vaccinées atteintes d’une COVID-19 légère à modérée et présentant un risque élevé de maladie grave. Il a aussi entraîné une accélération de la clairance virale.
Qu’est-ce qu’un rebond viral ou un rebond de COVID-19?
Le rebond viral désigne le fait d’obtenir un nouveau test positif après un test négatif, même si le patient est asymptomatique. Le rebond de COVID-19 correspond à une recrudescence des symptômes après la résolution de la maladie aiguë. Le rebond viral ou de COVID-19 semble survenir environ deux à huit jours après la guérison; dans les quelques rapports de cas où un rebond a été consigné, la personne s’est remise de sa maladie et les tests sont redevenus négatifs.
Combien de patients connaissent un rebond après un traitement par Paxlovid?
Il n’existe pas de réponse précise à cette question et les estimations varient considérablement. On pense qu’il s’agit d’un phénomène rare.
Il est intéressant de noter que les chercheurs de l’essai EPIC-HR ont mesuré la charge virale jusqu’à 14 jours, mais ont choisi d’évaluer la variation moyenne de la charge virale par groupe, ce qui pourrait dissimuler un rebond viral chez un sous-ensemble de patients. Lors d’une conférence téléphonique sur les résultats de Pfizer, William Pao, vice-président directeur et directeur du développement, a déclaré qu’environ 2 % des participants à l’essai EPIC-HR traités par Paxlovid avaient connu un rebond de la charge virale, un pourcentage à peu près équivalent à celui obtenu dans le groupe témoin. Pfizer a donc déduit que le rebond de la charge virale était une progression naturelle de l’infection virale et n’était pas causé par le traitement par Paxlovid.
Une des différences entre l’essai EPIC-HR et les estimations actuelles de rebond pourrait résider dans le SRAS-CoV-2 en tant que tel. L’essai EPIC-HR a été mené pendant la vague Delta, alors que diverses sous-lignées du variant Omicron sont actuellement en circulation. Une autre différence pourrait être liée au statut vaccinal. L’essai EPIC-HR portait uniquement sur des participants non vaccinés, alors que l’utilisation réelle de Paxlovid comprend de nombreuses personnes vaccinées. On peut toutefois supposer que la vaccination réduit la probabilité de rebond et n’augmente pas le risque.
Que faire si un patient connaît un rebond de COVID-19? À quoi faut-il prêter attention?
Un problème évident est la possibilité que, malgré le traitement, des patients connaissent un rebond viral évoluant vers une COVID-19 grave qui nécessite une hospitalisation. Bien que les données soient limitées à l’heure actuelle, le rebond ne semble pas être associé à une progression de la maladie. Si un patient connaît un rebond, il est conseillé de le surveiller et de le réévaluer si ses symptômes persistent. Un nouveau traitement par Paxlovid n’est pas recommandé. On peut également ajouter l’événement à la base de données en ligne des effets indésirables de Canada Vigilance de Santé Canada.
Un autre problème lié au rebond viral est le risque pour les patients de redevenir infectieux et de contribuer sans le savoir à la transmission. Ainsi, si un patient reçoit un diagnostic de rebond viral ou de COVID-19, il doit retourner en isolement pendant au moins 5 jours, mais continuer à porter un masque pendant 10 jours (l’isolement peut prendre fin après 5 jours si les symptômes se sont améliorés et s’il n’y a pas de fièvre pendant 24 heures sans médicament pour la faire baisser).
En conclusion, comme les bactéries qui se multiplient malgré les antibiotiques, les virus peuvent développer une résistance aux agents antiviraux. Les recherches limitées menées jusqu’à présent ne permettent pas d’affirmer que le rebond viral du SRAS-CoV-2 est associé à des mutations supplémentaires lui conférant ce type de résistance. À long terme, la résistance virale demeure possible et continuera d’être surveillée.
Nous devons comprendre la fréquence et les ramifications cliniques du rebond viral avant de modifier les conseils relatifs au Paxlovid. D’ici là, ce médicament reste une option de première intention pour les patients à haut risque.
L’article original a été publié en anglais dans le bulletin EBM Focus. Rédigé par :
Qu’est-ce que le Paxlovid?
Le Paxlovid est composé de deux agents distincts : le nirmatrelvir et le ritonavir. Le nirmatrelvir empêche le SRAS-CoV-2 de se répliquer en bloquant son enzyme protéase. Le ritonavir est un agent stimulant qui aide le nirmatrelvir à durer suffisamment longtemps dans l’organisme pour être efficace.
Le Paxlovid est pris par voie orale deux fois par jour pendant cinq jours, et le traitement doit commencer dès que possible après le diagnostic de COVID-19 chez les patients décrits ci-dessous, dans les cinq jours suivant l’apparition des symptômes. La dysgueusie (altération du sens du goût) et la diarrhée sont les effets indésirables les plus fréquents.
Qui est admissible au traitement par Paxlovid?
Le Paxlovid est l’option de première intention pour les patients non hospitalisés âgés d’au moins 12 ans (et pesant plus de 40 kg) atteints d’une COVID-19 légère à modérée et présentant un risque élevé de maladie grave. Ces patients sont notamment les personnes âgées de plus de 64 ans, les personnes obèses et les personnes enceintes ou présentant d’autres conditions sous-jacentes décrites par l’Agence de la santé publique du Canada et les CDC.
Les interactions médicamenteuses avec le Paxlovid sont complexes et un examen attentif des médicaments pris par le patient pour détecter les interactions potentielles est nécessaire avant d’entreprendre le traitement. L’utilisation concomitante de rivaroxaban ou de salmétérol est contre-indiquée. Diverses autres interactions médicamenteuses doivent aussi être prises en compte, et des ajustements ainsi qu’une surveillance peuvent être nécessaires. Mentionnons que le Paxlovid est également contre-indiqué chez les patients présentant une insuffisance rénale ou hépatique grave.
Quelle est l’efficacité du Paxlovid?
Lors de l’essai EPIC-HR, le Paxlovid a permis de réduire de près de 90 % les hospitalisations et les décès chez les personnes non vaccinées atteintes d’une COVID-19 légère à modérée et présentant un risque élevé de maladie grave. Il a aussi entraîné une accélération de la clairance virale.
Qu’est-ce qu’un rebond viral ou un rebond de COVID-19?
Le rebond viral désigne le fait d’obtenir un nouveau test positif après un test négatif, même si le patient est asymptomatique. Le rebond de COVID-19 correspond à une recrudescence des symptômes après la résolution de la maladie aiguë. Le rebond viral ou de COVID-19 semble survenir environ deux à huit jours après la guérison; dans les quelques rapports de cas où un rebond a été consigné, la personne s’est remise de sa maladie et les tests sont redevenus négatifs.
Combien de patients connaissent un rebond après un traitement par Paxlovid?
Il n’existe pas de réponse précise à cette question et les estimations varient considérablement. On pense qu’il s’agit d’un phénomène rare.
Il est intéressant de noter que les chercheurs de l’essai EPIC-HR ont mesuré la charge virale jusqu’à 14 jours, mais ont choisi d’évaluer la variation moyenne de la charge virale par groupe, ce qui pourrait dissimuler un rebond viral chez un sous-ensemble de patients. Lors d’une conférence téléphonique sur les résultats de Pfizer, William Pao, vice-président directeur et directeur du développement, a déclaré qu’environ 2 % des participants à l’essai EPIC-HR traités par Paxlovid avaient connu un rebond de la charge virale, un pourcentage à peu près équivalent à celui obtenu dans le groupe témoin. Pfizer a donc déduit que le rebond de la charge virale était une progression naturelle de l’infection virale et n’était pas causé par le traitement par Paxlovid.
Une des différences entre l’essai EPIC-HR et les estimations actuelles de rebond pourrait résider dans le SRAS-CoV-2 en tant que tel. L’essai EPIC-HR a été mené pendant la vague Delta, alors que diverses sous-lignées du variant Omicron sont actuellement en circulation. Une autre différence pourrait être liée au statut vaccinal. L’essai EPIC-HR portait uniquement sur des participants non vaccinés, alors que l’utilisation réelle de Paxlovid comprend de nombreuses personnes vaccinées. On peut toutefois supposer que la vaccination réduit la probabilité de rebond et n’augmente pas le risque.
Que faire si un patient connaît un rebond de COVID-19? À quoi faut-il prêter attention?
Un problème évident est la possibilité que, malgré le traitement, des patients connaissent un rebond viral évoluant vers une COVID-19 grave qui nécessite une hospitalisation. Bien que les données soient limitées à l’heure actuelle, le rebond ne semble pas être associé à une progression de la maladie. Si un patient connaît un rebond, il est conseillé de le surveiller et de le réévaluer si ses symptômes persistent. Un nouveau traitement par Paxlovid n’est pas recommandé. On peut également ajouter l’événement à la base de données en ligne des effets indésirables de Canada Vigilance de Santé Canada.
Un autre problème lié au rebond viral est le risque pour les patients de redevenir infectieux et de contribuer sans le savoir à la transmission. Ainsi, si un patient reçoit un diagnostic de rebond viral ou de COVID-19, il doit retourner en isolement pendant au moins 5 jours, mais continuer à porter un masque pendant 10 jours (l’isolement peut prendre fin après 5 jours si les symptômes se sont améliorés et s’il n’y a pas de fièvre pendant 24 heures sans médicament pour la faire baisser).
En conclusion, comme les bactéries qui se multiplient malgré les antibiotiques, les virus peuvent développer une résistance aux agents antiviraux. Les recherches limitées menées jusqu’à présent ne permettent pas d’affirmer que le rebond viral du SRAS-CoV-2 est associé à des mutations supplémentaires lui conférant ce type de résistance. À long terme, la résistance virale demeure possible et continuera d’être surveillée.
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L’article original a été publié en anglais dans le bulletin EBM Focus. Rédigé par :
- Heather D. Marshall, Ph. D., responsable du contenu en matière de santé publique chez DynaMed;
- Vito Iacoviello, M.D., rédacteur en chef adjoint de la section infectiologie, allergologie et immunologie chez DynaMed.
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